Instrumentum le document
Deux modèles, un pour une personne majeure, un pour un enfant mineur. Remplissez les zones en bronze directement dans la page, puis, pour chaque document : imprimez-le seul, ou téléchargez-le en Word pour le retravailler. Ces modèles reprennent les formalismes officiels ; adaptez-les à votre projet.
Je soussigné(e) Nom et prénom,
autorise la commune de nom de la commune à me photographier et à me filmer dans le cadre de objet du projet, le date de la captation.
J'autorise la diffusion de mon image sur les supports suivants : site internet, réseaux sociaux, bulletin municipal, presse, pour une durée de durée, par exemple 5 ans.
Cette autorisation est consentie à titre gratuit. Je peux la retirer à tout moment ; la diffusion cesse alors pour l'avenir.
Fait à lieu, le date.
Nous soussignés, titulaires de l'autorité parentale de l'enfant nom et prénom de l'enfant, né(e) le date de naissance,
autorisons la commune de nom de la commune à photographier et filmer notre enfant dans le cadre de objet du projet, le date de la captation,
et à diffuser son image sur les supports suivants : site internet, réseaux sociaux, bulletin municipal, pour une durée de durée, par exemple 5 ans.
La commune s'engage à ne pas porter atteinte à la dignité ni à la vie privée de l'enfant. La présente autorisation peut être retirée à tout moment ; la diffusion cesse alors pour l'avenir.
Fait à lieu, le date.